Negligência no diagnóstico precoce de hanseníase na atenção primária: um relato de caso / Negligence in the early diagnosis of leprosy in primary care: a case report

A hanseníase é uma doença infecciosa, transmissível, de caráter crônico, com potencial grau de incapacidade, que ainda persiste como problema de saúde pública no Brasil. A demora e a falta de conhecimento técnico para realizar o diagnóstico resulta em inúmeros prejuízos aos pacientes acometidos pela doença, sendo que, a prevenção das incapacidades está relacionada diretamente com o diagnóstico precoce da doença. Com a finalidade de evitar a negligência diagnóstica e o desenvolvimento de incapacidades físicas, ressaltamos a importância do conhecimento técnico sobre o diagnóstico e o manejo da hanseníase por profissionais da saúde em qualquer nível de atenção à saúde ou especialidade.

Hansen is an infectious disease, transmissible, of a chronic nature, with serious potential for disability, which still persists as a public health problem in Brazil. The delay and the lack of technical knowledge to carry out the diagnosis with numerous prejudices to the patients affected by the disease, since the prevention of disabilities is directly related to the early diagnosis of the disease. In order to avoid diagnostic negligence and the development of physical disabilities, we highlight the importance of technical knowledge about the diagnosis and management of training by health professionals at any level of health care or special care.

Eritema nodoso hansênico com apresentação vesiculosa simulando infecção herpética: um relato de caso / Erythema nodosum leprosum with vesicular presentation simulating herpetic infection: a case report

Contexto: As reações hansênicas são episódios inflamatórios agudos imunomediados que podem ocorrer em indivíduos com hanseníase. Lesões atípicas de eritema nodoso hansênico (ENH) são raras e podem se apresentar como pústulas, bolhas, necrose, úlceras e, eventualmente, podem simular outras doenças como a síndrome de Sweet e eritema multiforme. Descrição do caso: Paciente do sexo masculino, 24 anos de idade, com diagnóstico prévio de hanseníase virchowiana e realização de tratamento adequado, com término da poliquimioterapia quatro anos antes de comparecer ao nosso serviço quando foi avaliado, apresentando pequenas vesículas translúcidas agrupadas sobre uma base eritematosa e áreas com crostas necróticas, simulando lesões herpéticas, na porção superior das costas, parte inferior do pescoço e haste do pênis. O exame histopatológico da biópsia cutânea foi sugestivo de reação tipo 2 e o tratamento com talidomida foi satisfatório. Discussão: As reações na hanseníase representam episódios de hipersensibilidade aguda a antígenos de Mycobacterium leprae e podem se desenvolver antes, durante ou após o término do tratamento. Acredita-se que o ENH, ou reações do tipo 2, ocorram devido à deposição de imunocomplexos em múltiplos órgãos em pacientes que apresentam a forma multibacilar. Conclusões: As reações hansênicas são desafios no manejo da hanseníase, especialmente pelo fato de a maioria das sequelas permanentes ser secundária a esses episódios inflamatórios agudos. O conhecimento das possíveis apresentações atípicas das reações hansênicas é fundamental para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, a fim de prevenir morbidade grave relacionada à hanseníase.

Recidiva da hanseníase entre os anos 2005-2015 / Leprosy relapse between the years 2005-2015

Objetivo: descrever os casos de recidiva da hanseníase entre os anos de 2005-2015. Método: estudo quantitativo, descritivo, transversal dos casos confirmados de recidiva em hanseníase, no período de 2005 a 2015, no SINAN. Os dados foram tabulados no Bioestat 5.0 gerando-se as tabelas e se realizou a análise descritiva e o teste do Qui-quadrado de Pearson ao nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados: foram notificados 1.351 (7,87%,) casos de recidiva da hanseníase no Estado da Bahia, com prevalência no sexo masculino (61,1%), em pardos (57,7%) e com idade maior ou igual a 15 anos (99,6%). A forma clínica dimorfa, o grau zero de incapacidade e a classificação operacional para MB foram os mais frequentes, tendo a PQT/MB/12 utilizada em 82,1% dos casos. Conclusão: há baixa efetividade no controle da hanseníase no Estado da Bahia, uma vez que se observa uma prevalência relativamente alta de casos de recidiva no período em estudo.(AU)

Uniform multidrug therapy for leprosy patients in Brazil (U-MDT/CT-BR): results of an open label, randomized and controlled clinical trial, among multibacillary patients

BACKGROUND: Leprosy control is based on early diagnosis and multidrug therapy. For treatment purposes, leprosy patients can be classified as paucibacillary (PB) or multibacillary (MB), according to the number of skin lesions. Studies regarding a uniform treatment regimen (U-MDT) for all leprosy patients have been encouraged by the WHO, rendering disease classification unnecessary. METHODOLOGY AND FINDINGS: An independent, randomized, controlled clinical trial conducted from 2007 to 2015 in Brazil, compared main outcomes (frequency of reactions, bacilloscopic index trend, disability progression and relapse rates) among MB patients treated with a uniform regimen/U-MDT (dapsone+rifampicin+clofazimine for six months) versus WHO regular-MDT/R-MDT (dapsone+rifampicin+clofazimine for 12 months). A total of 613 newly diagnosed, untreated MB patients with high bacterial load were included. There was no statistically significant difference in Kaplan-Meyer survival function regarding reaction or disability progression among patients in the U-MDT and R-MDT groups, with more than 25% disability progression in both groups. The full mixed effects model adjusted for the bacilloscopic index average trend in time showed no statistically significant difference for the regression coefficient in both groups and for interaction variables that included treatment group. During active follow up, four patients in U-MDT group relapsed representing a relapse rate of 2.6 per 1000 patients per year of active follow up (95% CI [0·81, 6·2] per 1000). During passive follow up three patients relapsed in U-MDT and one in R-MTD. As this period corresponds to passive follow up, sensitivity analysis estimated the relapse rate for the entire follow up period between 2·9- and 4·5 per 1000 people per year. CONCLUSION: Our results on the first randomized and controlled study on U-MDT together with the results from three previous studies performed in China, India and Bangladesh, support the hypothesis that UMDT is an acceptable option to be adopted in endemic countries to treat leprosy patients in the field worldwide.

Hanseníase multibacilar em paciente transplantado renal: relato de caso / Multibacillary leprosy in a renal recipient patient: a case report

O Brasil é um país onde a hanseníase ainda é um problema de saúde pública, apresentando mais de 30.000 novos casos por ano nos últimos anos. Apesar do crescente número de transplante de órgãos sólidos realizados no país, sobretudo o transplante renal, não são frequentes os relatos dessa micobacteriose em pacientes imunossuprimidos pelas medicações póstransplante. Os autores relatam um caso de hanseníase multibacilar manifestada 12 anos depois do transplante renal, acompanhado desde o diagnóstico, durante a poliquimioterapia, tratamento e seguimento do eritema nodoso hansênico.

Leprosy is still a public health concern in Brazil, where more than 30,000 new cases are detected every year. There are few reports of this mycobacteriosis in imunossupressed pacients, despite the increasing number of solid organ transplantation and the use of post-transplant drugs in this country. The autors describe a case of multibacillary leprosy in a renal transplant recipient, detected 12 years after the procedure, and discuss the therapy, adverse effects and management of leprosy reactions in pacients imunosupressed by drugs.

Hanseníase: pauci e multibacilares estão sendo diferentes? / Leprosy: are pauci and multibacillary being diferent?

Modelo do estudo: Estudo observacional descritivo transversal. Introdução: A estratégia atual de controle da hanseníase preconizada pela Organização Mundial da Saúde é baseada no respectivo tratamento segundo classificação operacional, se multibacilar ou paucibacilar. Objetivo: Comparar perfis de hansenianos de ambas as formas atendidos em Unidade Hospitalar. Metodologia: Coleta de dados em Fichas de Investigação de Hanseníase do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, no Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC Campinas, anos 2007 a 2011. Registro em planilha codificada, armazenamento em banco de dados específico, e processamento estatístico por meio do SPSS. Associações de variáveis investigadas pela prova de Goodman para contraste entre e intra populações multinomiais e pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney, ao nível de 5% de significância. Resultados: Averiguaram-se 57 casos novos, obtendo-se 14 paucibacilares e 43 multibacilares com indicadores compatíveis com o esperado. No entanto, constataram-se, entre as inconsistências apuradas: i) cinco registros de recidiva, os quais não se confirmaram nosograficamente; ii) caso multibacilar tratado como paucibacilar; iii) quanto a modo de detecção, frequências assemelhadas de encaminhamento e demanda espontânea entre os multibacilares; iv) predomínio de grau zero de incapacidade entre paucibacilares, majoritariamente tuberculóides. Conclusões: Estes resultados indicam a necessidadede vigilância epidemiológica permanente visando à interlocução entre a rede básica e os centros de referência quanto aos procedimentos de controle, com vistas à adequação da gestão técnica dos respectivos Serviços de Saúde.

Study design: Cross sectional descriptive observational study. Introduction: Present strategy for leprosy control according to World Health Organization is based on respective treatment for pauci or multibacillary patients. Objectives: To compare leper’s profiles cared by an university hospital. Materials and Method: Data collected from Leprosy Notification Protocols, Information System for Notifiable Diseases, Celso Pierro Hospital and Maternity, PUC Campinas, years 2007 to 2011. Registers on codified sheets, storagein specific data base and statistical processing by SPSS program. Associations by Goodman’s test for contrasts among multinomial populations and by non-parametric Mann-Whitney’s, at 5% significance level. Results: 57 new cases have been ascertained, 14 paucibacillary and 43 multibacillary, showing clinical epidemiologic behaviors as expected. Nevertheless, inconsistencies have been observed, as: i) five cases of relapse registered, but not clinically confirmed; ii) a multibacillary case treated as paucibacillary; iii) in relation to forms of detection, similar frequencies of recommendation and spontaneous demand in the multibacillary group; iv) predominance of grade zero disabilities in the paucibacillary group. Conclusions: Results point to the necessity of permanent epidemiological surveillance on leprosy control in order to keep enough dialogue between basic units and reference centers.

Reação reversa macular da hanseníase: relato de caso / Macular reversal reaction in leprosy: a case report

A reação reversa maculosa consiste no aparecimento abrupto de máculas hipocrômicas, ocorrendo em pacientes hansenianos dimorfos que completaram o tratamento com poliquimioterapia para hanseníase multibacilar. Em geral, surgem entre 6 a 12 meses da alta, com baciloscopia negativa e boa resposta a corticoterapia sistêmica. Ressaltamos a dificuldade em diferenciar recidiva de um episódio reacional, já que não existem critérios clínicos bem estabelecidos que possibilitem este diagnóstico, além de existirem poucos relatos em literatura. Relatamos um caso clínico com diagnóstico de reação reversa macular após período variável de alta do tratamento de hanseniase dimorfa-dimorfa. Foi feita investigação por meio de anamnese rigorosa, exame dermatológico, exame histopatológico da lesão e baciloscopia, excluindo-se os critérios de recidiva, além de analisados dados anteriores do prontuário.O paciente foi submetido a corticoterapia sistêmica,apresentando melhora das lesões. Conclui-seque a reação reversa maculosa deve ser lembrada nos diagnósticos diferenciais com hanseníase recidivada e episódios reacionais clássicos, evitando retratamentos desnecessários.

Macular reversal reaction is the abrupt onset of hypochromic lesions, occurring in borderline leprosy patients who completed treatment with multidrugtherapy for multibacillary leprosy. In general, these reactions appear 6 to 12 months after medical discharge, showing negative skin smear and good response to systemic corticosteroid therapy. We emphasize the difficulty in differentiating relapse cases from leprosy reactions, as there are no well-established clinical criteria that allow this diagnosis, and moreover there are few reports about it in the literature. We report a borderline leprosy case diagnosed with macular reversal reaction after variable period of discharge from treatment. Detailed anamnesis, dermatological and histopathological examination and bacilloscopy, analysis of previous medical records, excluding the relapse criteria, were used for the investigation. The patient was submitted to systemic corticosteroid therapy, with improvement of the lesions. It is concluded that macular reversal reaction should be considered in the differential diagnosis of relapsed leprosy and classic reactional episodes, avoiding unnecessary retreatment.

Understanding the type 1 reactional state for early diagnosis and treatment: a way to avoid disability in leprosy / Compreender melhor o estado reacional tipo 1 para o diagnostico e tratamento precoces: uma forma de se evitar as incapacidades na hanseniase

A type 1 reaction or reversal reaction is expressed clinically by inflammatory exacerbation of the skin lesions and nerve trunks, consequently leading to sensory and motor alterations. It occurs in non-polar forms of leprosy, although it can occur in a small percentage of sub-polar LL treated patients. Disabilities, deformities and morbidity, still present in leprosy, are mainly caused by these acute episodes. The recognition of reactional states is imperative for an early approach and efficient management, to avoid the emergence of disabilities that stigmatize the disease. This review aims to describe the clinical aspects, immunopathogenesis, epidemiology, histopathological features and therapeutics of type 1 reactions.

A reação do tipo 1 ou reação reversa expressa-se clinicamente por uma exacerbação inflamatória das lesões de pele e de troncos nervosos, levando a alterações sensitivas e motoras. Ocorre nas formas não-polares da hanseníase, embora possa ocorrer numa pequena percentagem de pacientes LL tratados. As incapacidades físicas, deformidades e morbidade, ainda presentes na hanseníase, são causadas principalmente por esses episódios agudos. O reconhecimento dos estados reacionais é imperativo para uma abordagem precoce e manejo adequado, evitando a instalação de incapacidades que tanto estigmatizam a doença. Esta revisão tem como objetivo descrever aspectos clínicos, imunopatogênese, epidemiologia, características histopatológicas e terapêutica do estado reacional do tipo 1.

Acometimento hepático na síndrome sulfona dapsona-induzida durante tratamento de hanseníase / Hepatic involvement in sulfone dapsone-induced syndrome during treatment of leprosy

A hanseníase é uma doença endêmica no Brasil e constitui grave problema de saúde pública. Em números absolutos, o Brasil é o segundo país que mais registra novos casos da doença por ano no mundo. O tratamento da hanseníase compreende: quimioterapia específica, supressão dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas, reabilitação física e psicossocial. A síndrome sulfona é uma condição multissistêmica potencialmente grave que pode ocorrer durante o tratamento de algumas dermatoses, entre elas a hanseníase. Relatamos um caso de síndrome de hipersensibilidade à dapsona (SHD) em um paciente masculino, de 32 anos, ocorrida durante o tratamento de hanseníase multibacilar...

Descrição de um caso exuberante de eritema nodoso hansênico e análise crítica dos sistemas de classificação para tratamento da hanseníase / Description of a lush case of erythema nodosum and critical analysis of classification systems for the treatment of leprosy

A hanseníase é doença endêmica e de notificação compulsória no Brasil. Há diversos sistemas de classificação para instituição da poliquimioterapia. Descreve-se caso de jovem com diagnóstico e tratamento de hanseníase paucibacilar que, após sete anos, retorna com recidiva das lesões e tratamento para multibacilar, evoluindo com eritema nodoso necrotizante.

Leprosy is an endemic and notifiable disease in Brazil. There are several classification systems for institution of multidrug therapy. We describe the case of a young man with diagnosis and treatment of paucibacillary leprosy who, after seven years, returns with lesion recurrence and treatment for multibacillary evolving necrotizing erythema nodosum.

Esquema alternativo para tratamento de hanseníase multibacilar em um caso de hepatotoxicidade durante a poliquimioterapia / Alternative treatment of multibacillary leprosy in a case of hepatotoxicity during multidrug therapy

A associação da dapsona, rifampicina e clofazimina tem se mostrado eficaz do tratamento da hanseníase multibacilar,entretanto a dapsona é responsável por inúmeros efeitos colaterais. Relata-se um caso de hepatoxocidade durante a poliquimioterapia, tratado com sucesso com a introdução de esquema alternativo com rifampicina,clofazimina e ofloxacino.

The combination of dapsone, rifampicin and clofazimine has proven quite effective in the treatment of multibacillary leprosy, however dapsone is responsible for numerous side effects. We report a case of hepatoxocidade during multidrug therapy, successfully treated with the introduction of alternative treatment with rifampicin,clofazimine and ofloxacin.

Avaliação clínico-epidemiológica em pacientes multibacilares em uma unidade de referência de hansenologia da amazônia / Clinical and epidemiologycal evaluation of multibacillary patients from a reference center for leprosy in the brazilian amazon

O mycobacterium leprae (bacilo de hansen) possui propriedades imunogênicas especiais, responsáveis pelo alto poder incapacitante da hanseníase. Objetivou-se estudar o perfil clínico-epidemiológico de pacientes hansenianos multibacilares, de acordo com a classificação de madri, correlacionar o índice baciloscópico com o número de troncos afetados pela neurite franca no início e término do tratamento, correlacionar o grau de incapacidade com a forma clínica, à entrada e à saída desses pacientes. Selecionaram-se 158 prontuários de pacientes diagnosticados com hanseníase multibacilar, avaliados pelo exame baciloscópico e neurológico. O estudo foi realizado no centro de referência em dermatologia sanitária dr. Marcelo cândia, em marituba, pará, brasil. Desses pacientes, 52% estavam na faixa etária de 15 a 54 anos, 80,4% eram do sexo masculino, 80% tiveram alta por cura e 84% eram casos novos. A forma clínica predominante foi a dimorfa, com 68% dos casos. A forma virchowiana (mhv) apresentou maior número de pacientes com grau de incapacidade ii. A presença de incapacidade grau zero foi estatisticamente significante na forma dimorfa (mhd), que possui aproximadamente 2,69 vezes maior probabilidade de evoluir para neurite que a mhv. Os nervos periféricos mais afetados foram: o tibial posterior, o ulnar, o fibular e o mediano. Conclui-se que a forma virchowiana tem maior potencial de produção de incapacidades tipo ii, enquanto que os portadores de mhd evoluem mais vezes para neurite; e que não há diferença no acometimento de troncos nervosos em relação ao índice baciloscópico.

Mycobacterium leprae (hansen's baccillus) displays special immunogenic properties responsible by the high incapacitating power of leprae. The aims of this study were to determine the clinical-epidemic profile of multibacillar leprosum patients according to madri's classification, correlate the baciloscopic index with the amount of nerve trunks affected by the classic neuritis prior and post-treatment, and correlate the inability degree of this patient with the clinical form at entrance and outcome. Medical records from 158 selected subjects with multibacilar leprosy from the center of reference in sanitary dermatology dr. Marcelo cândia, in marituba, pará, brazil were accessed to evaluate the baciloscopic and neurological exam. . Fifth two percent of the patients were in the range of 15 to 54 years, 80.4% Were male, 80% reach outcome for cure, and 84% were new cases. The predominant clinical form was dimorfa, comprising 68% of the cases. The virchowian form (mhv) was present in the majority of subjects with degree ii of incapacity, the presence of degree zero of incapacity was statistically significant in the dimorfa form (mhd), whose subjects displayed around 2.69 Fold more chance of evolving with neuritis symptoms than mhv. The most affected peripheric nerves at the moment and during the diagnosis were: tibia posterior, ulnar, fibula, and the median nerve. In conclusion, mhv is at greater potential to develop degree ii of incapacity, whereas mhd barriers more frequently evolve to neuritis, and there is no difference among the nervous trunks affected in regard to the bacterious index.

O uso da sorologia como ferramenta adicional no apoio ao diagnóstico de casos difíceis de hanseníase multibacilar: lições de uma unidade de referência / The use of serology as an additional tool to support diagnosis of difficult multibacillary leprosy cases: lessons from clinical care

Sete casos de hanseníase multibacilar (MB) e dois casos com suspeição de hanseníase atendidos em situações distintas do atendimento clínico-dermatológico na Universidade Federal do Rio de Janeiro são descritos. Todos apresentaram dificuldades no diagnóstico visto que não tinham sinais e sintomas cardinais da hanseníase. Um teste sorológico utilizado como ferramenta auxiliar foi útil no processo de diagnóstico ou exclusão de cada caso e facilitou as discussões acadêmicas na hora do exame clínico. A sorologia e baciloscopia de linfa são consideradas como os únicos instrumentos rápidos e de baixo custo para a confirmação de casos MB atípicos, e as vantagens e desvantagens de cada exame são discutidas. Ambos os testes complementam o processo diagnóstico e classificação dos casos para fins terapêuticos. A vantagem da baciloscopia está na sua capacidade de confirmação do diagnóstico. As vantagens da sorologia são: (a) sua aplicabilidade para uso direto por profissionais de saúde no momento da consulta, visto que os resultados são imediatos, (b) a possibilidade da participação dos pacientes no processo, e (c) oferece uma oportunidade para melhor ensino da patogênese da hanseníase.

Seven multibacillary leprosy and two suspected cases assisted in different situations during clinical care activities at the university in Rio de Janeiro city are described. All cases presented some difficulties for diagnosis, since they evolved with few or no cardinal signs or symptoms of leprosy. A serological test used as an auxiliary tool was helpful in the diagnosis or exclusion procedure of each case, facilitating academic discussions at the time of case examination. Considering serology and bacilloscopy (skin smear) as the only rapid and relatively cheap available tests for confirmation of atypical MB leprosy, the advantages and disadvantages of their use were discussed. Both tests support the diagnostic procedure and the classification of cases for treatment purposes. The advantage of bacilloscopy is its capacity for diagnosis confirmation. The advantages of serology are: (a) its applicability for direct use by health workers, providing immediate results; (b) the potential for patient participation in the process; and (c) it provides a learning opportunity, allowing for improved teaching of leprosy pathogenesis.

Estudo terapêutico comparando a associação de rifampicina, ofloxacina e minociclina com a associação rifampicina, clofazimina e dapsona em pacientes com hanseníase multibacilar / Therapeutic study comparing the association rifampin, ofloxacinand minocycline, with the association rifampin, clofazimine anddapsone in multibacillary leprosy patients

Foram comparados dois esquemas terapêuticos em pacientes com hanseníase multibacilar. O grupo controle com 14 pacientes recebeu o tratamento convencional.O grupo teste com 12 pacientes recebeu a associação de rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg,e minociclina 100 mg, uma vez por mês, durante dois anos. Na avaliação inicial foram realizados exames clínicos, baciloscópicos e histológicos. A baciloscopia e a biópsia foram repetidas no final do primeiro e segundo ano de tratamento. As avaliações clínicas realizadas mensalmente. Todos pacientes apresentavam lesões cutâneas, que os caracterizavam como virchovianos ou peri-virchovianos. No grupo controle, o índice baciloscópico antes do tratamento variou de 2 a 4,8 e no grupo teste de 1,6 a 4,8. Histologicamente apresentavam quadro de hanseníase virchoviana ativa, exceto um paciente do grupo teste. Ao final do primeiro ano de tratamento estavam todos clinicamente melhorados,o índice baciloscópico diminuído e quadro histológico regressivo. Essa tendência se mantinha e ao final do segundo ano todos estavam clinicamente, baciloscopicamente e histologicamente ainda melhores. Análise estatística mostrou não haver diferença significante entre os grupos, sendo os esquemas equivalentes. No grupo controle todos apresentaram pigmentação cutânea devido a clofazimina. Os resultados deste estudo demonstraram que o esquema com rifampicina, ofloxacinae minociclina, teve eficácia e segurança equivalente a poliquimioterapia convencional para multibacilar. Além disso, não causa pigmentação cutânea, pode ser totalmente supervisionado, podendo ser utilizado como esquema alternativo

Two therapeutic schemes in multibacillary leprosy patients were compared. The control group with 14 patients received the conventional treatment (MDT-MB). The test group with 12 patients, received the association rifampin 600 mg, ofloxacin 400 mg and minocycline 100 mg (ROM), administrated under supervision once a month, during two years. Initial evaluations include clinical, bacilloscopic and histological exams. The bacilloscopy and the biopsy were repeated at the end of first and second year of treatment. Clinical evaluations were performed monthly. All patients presented skin lesions characteristic of the lepromatous type. In the control group, the bacterial index (BI) before treatment ranged from 2 to 4.8 and in the test group it ranged from 1.6 to 4.8. Histological picture resembled active lepromatous leprosy, except one patient from the test group. At the end of the first year of treatment all patients showed clinical improvement, decreased BI and regressive histological picture. This tendency was maintained and at a final evaluation at the end of the second year all patients showed improvement on clinical, bacilloscopic and histological evaluations. Statistical analysis showed no significant differences between the groups, therefore, the two schemes were similar. In the control group all patients presented skin pigmentation after clofazimine intake. The results demonstrated that monthly administration of ROM is as efficacious and safe as MDT-MB. Besides, it doesn’t cause skin pigmentation, it can be given under supervision and can be used as alternative scheme.